Dr.Hong Ryul Jin：亚洲人挛缩鼻和短鼻修复

　　亚洲人挛缩鼻和短鼻修复

　　挛缩鼻和短鼻

　　概念

　　挛缩鼻和短鼻的发生机理尚不明确。但是，可能的原因是移植物周围的包膜挛缩，移植物长期压迫导致下外侧软骨坏死，慢性炎症，以及多次鼻整形引起的瘢痕挛缩。随着挛缩的发展，柔软的鼻尖变得僵硬，形成所谓的“狮子鼻”。这种鼻子的特点是鼻长度缩短，正面观上鼻孔夸张。侧面观可见鼻尖朝头侧旋转，鼻唇角变钝。取掉假体后，鼻额角加深，使鼻子显得更短。

　　大部分的术后挛缩鼻既有诸如下外侧软骨薄弱这样的结构性问题，也有皮肤软组织罩损伤所致的顺应性下降问题。过于挛缩和僵硬的皮肤，或者薄弱和受损的支架(如鼻中隔尾侧)均会阻碍鼻尖的延长。

　　矫正策略

　　手术的目的是让鼻尖表现点向尾侧旋转，并让鼻根抬高。鼻尖表现点向尾侧旋转，可以通过在鼻中隔延伸移植物上重新调整下外侧软骨的位置来实现(可加或不加鼻尖盖板移植物)。为使鼻尖向尾侧旋转而不降低突出度，需要强有力的结构支撑来加强和延长鼻尖“三脚架”的全部三条腿。

　　当鼻中部(鼻小柱和鼻尖小叶)被鼻中隔延伸移植物延长后，外侧脚和鼻翼缘会垂直向上移动。放置鼻中隔延伸移植物后，也应当降低鼻翼缘以塑造更加协调的鼻孔形态。轻微的不协调可通过外侧脚盖板或外侧脚支撑移植物来进行调整。在梨状孔分离的间隙内放置一个较长的外侧脚支撑移植物-外侧脚复合体，这种做法也许能降低薄皮肤白人的鼻翼缘，但这在皮肤较厚的亚洲人中并不那么有效。僵硬而无弹性的皮肤软组织罩，以及前庭皮肤缺损，是限制鼻翼缘降低最常见的因素。我更喜欢用来自耳甲艇的耳甲复合组织移植物，来填充延长后的皮肤软组织罩和缺损的前庭粘膜之间的间隙，并降低鼻翼缘。

　　手术技巧

　　首先，采集制作移植物的材料。大多数情况下，鼻中隔软骨都不够，需要使用肋软骨。用10号刀片将肋软骨削得平而直。可能会有卷曲，但是受影响的部分可被劈为两半作为加长的双侧撑开移植物使用，抵消其弯曲。弯曲的肋软骨可被塑形作为加长的撑开移植物，但薄且自然笔直的软骨，如中隔软骨，是鼻中隔延伸移植物的最佳选择。

　　对皮肤软组织罩的广泛游离很重要，可让皮肤再次贴合回支架时获得最大程度的延伸。严重的瘢痕需要进行切除或松解，让皮肤更加柔韧，易于操作。

　　然后把下外侧软骨重新附着和固定回支架，重建支撑结构。分开下外侧软骨，剥离黏软骨膜瓣之后，放置鼻中隔延伸移植物。设计鼻中隔延伸移植物植物时，其下方达前鼻棘，将鼻尖向前延伸的同时使其向尾侧旋转。把剩下的鼻中隔支架和鼻中隔延伸移植物一起，牢固地固定于前鼻棘上。缝合固定时需小心仔细，特别是中隔软骨与前鼻棘间的纤维附着被断开时。在努力矫正医源性的短鼻和朝天鼻时，注意力都放在了鼻尖和鼻中隔软骨尾侧端上，导致其扭曲或偏向一侧，要预防这种情况出现，可通过鼻中隔铺板移植物或加长的撑开移植物来加强鼻中隔延伸移植物。

　　将下外侧软骨从上外侧软骨和梨状孔上游离，并重新固定在延长的新鼻中隔上。通过降低鼻尖并将其向尾侧旋转可达到延长的效果。

　　在新延伸的下外侧软骨上添加各种移植物可进行额外的延长。常用的是盾牌和帽状移植物。用外侧脚盖板移植物加强薄弱的外侧脚。如果鼻尖被调整得过度旋转和突出，鼻翼缘看起来会不自然，出现轻度退缩或坍塌。可以用鼻翼轮廓线移植物来使鼻尖到鼻翼缘延续得顺滑自然。

　　鼻背盖板移植物可实现骨性鼻背到软骨性鼻背的平滑过渡，并抬高鼻尖。鼻背盖板移植物可延伸到鼻根点处，使鼻子看起来更长。

　　当被拉长的皮肤和前庭皮肤不能被即刻缝合时，可在耳甲艇采集皮肤软骨复合移植物，将该移植物填入二者之间的间隙内，特别是软组织三角处。在关闭鼻小柱切口前，先将耳甲复合移植物的尾侧份缝合在软骨下缘切口，再将头侧份缝合在前庭皮肤外以填补缺损。