我市采取七大举措打击盗取社保基金行为

“根据举报,我市的新北江、南洋、新凤城和养和医院存在拉病人住院、挂床住院等一系列的违规违纪行为。”2014年5月20日,市人大常委会调研组对我市贯彻执行《广东省社会保险基金监督条例》情况开展调研,座谈会上,副市长陈建华直接点名我市部分医院存在的骗保行为。

处罚4医院,拟行7举措

2013年底,清远日报记者接到新北江等4家民营医院涉嫌骗取医保的报料后,进行了调查采访,于1月3日刊发了题为《请人管吃管住免费住院,出院还发200元》的调查报道。时隔一个月,市人社局、市社保基金管理局向媒体通报了对4家涉套取社保定额医院的处理结果。目前,政府部门已对4家医院进行了处罚,并将采取7大措施严打这种骗保行为。

巡查10家医院均发现违规

陈建华在汇报我市贯彻执行《广东省社会保险基金监督条例》情况时指出,我市在医疗保险基金支付方面还存在着一定的风险。从2013年日常检查和专项检查来看,我市的公立医院和民营医院都存在不同程度的违规和违反协议的情况。在发现新北江等4家民营医院涉嫌骗取医保基金后,社保部门巡查的10家医院(含公立医院),也均发现不同程度的违规行为。“目前,我们已停止了查处的民营医院的医保结算。最近,我们将下发处罚通知,根据违规情节的轻重进行处罚。轻的会在近期恢复他们的医保结算;严重的除了罚款之外,将给予5倍违规基金的处罚,并停止1至3月不等的医保结算。”

全市社保基金结余81亿同比增18%

“目前,我们的惩罚成本还是太低了。”市人大常委会副主任、调研组组长林文钊表示,政府部门可以采取暗访的形式,一经发现违规行为便给予登报曝光。市人社局副局长、市社会保险基金管理局局长刘国庆接话称,“如果停止3个月的医保决算,就会有医院关门(倒闭)。”“关门就关门,一定要有这种震慑力才行,要让他们承受不了罚款的结果。”林文钊强调。陈建华表示,“目前,部门的配合还不到位,社会力量也没有调动起来。”市政府将加大对社保基金的监管力度,形成长效的监管机制,遏制骗保现象发生。

截至2013年12月底,全市社会保险基金历年滚存结余81亿582万元,比2013年同期增加12亿6004万元,增长18.41%。

七大举措打击盗取社保基金行为

“备案的医师第一次违规将被警告、全省通告;第二次违规将其列入黑名单,两年内其诊治的病人发生的医疗费用不能纳入医保报销费用。”会上,陈建华和刘国庆均表示,我市将采取建立社保医师资格备案制度等七大举措,重点打击骗取医疗保险的违法行为。

举措1:推行病种分值结算办法

目前,我市已出台了按照“病种分值”结算的医疗保险结算制度改革初步方案。陈建华表示,以后,政府部门将根据医疗保险基金的总量和医院的级别确定分配系数,医院将按照挣工分的方法获得医保的年终结算。“医院并不知道哪个分值能够拿到多少,能拿到多少钱也不知道。不是做大手术或做的检查越多、开的药越多就拿得越多。这样的安排更科学,对医院出现大处方、大检查和骗保行为将有一个遏制。”

举措2:建设医保实时监控系统

“一旦医院违反医疗常规,包括用药一旦超过50%都会亮红灯。亮红灯后,社保部门将马上进行处理。”刘国庆表示,为了加大医保监管力度,社保部门新建了医保实时监控系统,把医疗机构的医疗行为按诊疗常规要求纳入信息化即时监管。目前系统已经在使用,并与各个医院联网。

举措3:建立社保医师资格备案制度

我市将建立社保医师资格备案制度,以从源头上预防骗保行为的发生。对第一次违规的进行警告、全省通告;第二次违规的,将在新闻媒体上予以公告,列入黑名单,两年内其诊治的病人发生的医疗费用不能纳入医保报销费用。

举措4:建立医保专家库专家病案会审制度

2014年5月20日下午,我市已经组织全市200名主治医师以上医生组建了专家库。每季度将抽二三十名专家,开展病案会诊制度。“为体现公平公正,会诊时病案所在的医院和医生均不作公开。这样,就有可能自己评定自己的病案或自己所在医院的情况。”刘国庆表示,专家评判后,最终将取70%以上的专家意见作为决策依据。

举措5:建立医院评级制度

刘国庆表示,我市正在建立医院评级制度。“根据医院的技术设备、医技人员配备、前三年社会上的服务质量和医院总投入情况,将医院分成不同的级别。”在年终决算时,按照“病种分值”给出分数,评定级别高的医院其分值和系数就高。

举措6:建立有奖举报制度

“目前,方案已经报给财政部门,在医疗机构的罚款上提取相应资金给予奖励。”刘国庆表示,他们还将组建成立社会医疗保险监督委员会,协调社会各界力量,保障参保人权益。

举措7:不定期开展专项整治严打行动

2014年初,市社环保局对全市206家医院开展了专项整治行动。今后,社保部门每年将联合执法部门,不定期开展专项整治行动,严厉打击有骗保或盗取医保的医疗机构。

■受政策调整影响养老保险基金将加剧赤字 将通过扩面征缴确保养老金发放

受政策调整影响,预计2014年养老基金将增加支出2亿4714万元。“调整待遇后,预计部分县区的养老保险基金都将出现数额巨大的赤字。”陈建华介绍。

在推进扩面征缴工作常态化、科学化、规范化的同时,我市将积极争取上级调剂金。陈建华表示,“我市将继续努力争取省对我市更大的政策性倾斜,争取更多的养老保险调剂金,以便解决养老保险基金赤字问题,保障县区待遇发放的有序进行”。同时,落实财政兜底政策,一旦发生养老保险基金无法发放的情况,将及时将有关情况汇报给各级政府。落实财政兜底,确保基金正常发放。

■“缴费基数‘一刀切’或让企业倒闭” 调研组成员彭国猛担忧会制约制造业的发展

座谈会上,据市人社局副局长、市社会保险基金管理局局长刘国庆介绍,省里新发布的社保缴费政策,将对清远参保缴费带来一定影响。其中,我市的截止日期为2014年12月30日。根据规定,缴费基数全部定为全省在岗职工平均工资2139元,取消清远原来按最低工资标准1010元的缴费基数。“这意味着企业,过去只要承担每人每月227元的缴费金额,一下子要升到765元。这个政策一调整,估计清远70%以上的企业都会亏损。”“不是亏损,而是要倒闭啊!”市人大常委会委员、嘉福工业园有限公司董事长、调研组成员彭国猛,这个“一刀切”的政策将对用工企业带来很大的冲击。他说,现在园区里面,已经面临着招工难的问题,提高缴费基数无疑雪上加霜。“现在,招个保安都要3000元以上,还包吃包住,如果加上社保就要5000多元。这样搞下去,企业就要倒闭了。”

“我们投资一个亿,一年的利润最多是5%—10%。”彭国猛说,他担心这样下去,对制造业的发展不利。